LYME-BORRELIOSE

• die Erklärung medizinischer Begriffe,
• Dr. J.D. Bleiweiss' s Essay,
• eine Sammlung von Zusammenfassungen von Artikeln aus medizinischen Fachzeitschriften,

Dr. Burrascano hat sich zu einzelnen Themen detaillierter auf dem Lyme Disease Symposium in Kalifornien 1994 geäußert.

Siehe auch

• "Consensus Diagnostic Categories and Treatment Guidelines" in The Lyme Disease Network, LymeNet Newsletter 1, 12, 1993
  
• Phillips S, Bransfield R, Sherr V, Brand S, Smith H, Dickson K, and Stricker R, Evaluation Of Antibiotic Treatment In Patients With Persistent Symptoms Of Lyme Disease: An ILADS Position Paper, The International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), P.O. Box 341461, Bethesda, MD 20827-1461, USA

INHALT

HINTERGRUND-INFORMATION

DIAGNOSTISCHE HINWEISE

• Erythema migrans
• Erkennung einer späten Erkrankung
• Diagnostische Kriterien der Lyme-Borreliose
• Checkliste der Symptome

• Allgemeine Richtlinien
• Informationen zur Therapie
• Antibiotika
• Meßprogramm bei der Therapie
• Wahl der Antibiotika
• Orale Therapie

Amino-Penicillin: Amoxicillin, Augmentin

Tetracycline: Doxycyclin, Tetracyclin

Cephalosporine: Cefuroxim-axetil (Ceftin)

Macrolide: Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin

Chloramphenicol

• Parenterale Therapie

Cephalosporine: 2. Generation - Cefuroxim, 3. Generation - Ceftriaxon, Cefotaxim

Carbapeneme: Imipenem

Tetracycline: Doxycyclin

Penicilline: Penicillin G, Benzathin-Penicillin, Ampicillin

Vancomycin

• Prophylaxe für Risikoexponierte
• Zeckenstich
• Früher Zeitpunkt, örtlich begrenzt
• Über den Körper ausgebreitete Krankheit
• Früher Zeitpunkt der Ausbreitung
• Später Zeitpunkt der Ausbreitung
• Andere Zeiteinteilung für eine antibiotische Therapie
• Gepulste Therapie
• Kombinationstherapie
• Rezidiv - Rückfällige Erkrankung
• Persistierende Beschwerden, die auf Antibiotika ansprechen
• Persistierende Beschwerden, die nicht auf Antibiotika ansprechen

SICHERHEIT

NAHRUNGSERGÄNZUNGEN BEI CHRONISCHEM VERLAUF

EMPFEHLUNGEN ZUR REHABILITATION

REHABILITATIONSPROGRAMM FÜR BORRELIOSE-PATIENTEN

PILZINFEKTIONEN

PATIENTEN-INFORMATION

• Vermeiden von Zeckenstichen
• Zeckenentfernung

• Basis für Vorgehen bei Zeckenstichen
• Basis für Therapieempfehlungen

In der Einleitung der letzten Ausgabe war die Rede davon, daß Diagnostik und Therapie in ein neues Stadium getreten sind. Anfängliche, noch grobe Verfahrensweisen wurden durch neuere ersetzt, die auf besserem Kenntnisstand, mehr Erfahrung und der Anwendung des gesunden Menschenverstands beruhen. Damit erweiterte sich die Liste der Syndrome, die man der Borreliose zuschreiben kann, und neue Behandlungsempfehlungen hinsichtlich Medikament und Dosierung entwickelten sich.

• Seronegativität,
• die Existenz
• chronisch persistierender Infektionen,
• von Rückfällen und
• Behandlungsversagen.

Zu den neueren Entwicklungen gehört,

• daß jetzt einigermaßen empfindliche und sehr spezifische Borrelia burgdorferi-Antigen-Auffindungsverfahren im Handel erhältlich sind, wie direkte Antigentests und die Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Diese sind ein eindeutiger Fortschritt bei der Überprüfung von seronegativen Patienten oder von Patienten, bei denen die Therapie nicht angesprochen hat bzw. die einen Rückfall erlitten haben.
• Die Positronen-Emissionstomographie (engl. abgekürzt: SPECT) des Gehirns, wenn sie von erfahrenen Radiologen mit hochauflösenden Geräten durchgeführt wird, kann bei der Borreliose-Enzephalopathie charakteristische Abweichungen vom Normalen darstellen. Dies hilft nicht nur bei der Differentialdiagnose, sondern kann auch, vor und nach Gabe von Acetazolamid durchgeführt, dazu beitragen, uns beim Gebrauch von gefäßerweiternden Substanzen zu leiten, die einige kognitive Symptome beseitigen könnten.
• Der Kipptischtest ist ein weiteres hilfreiches Verfahren, mit dem man wie beim Chronischen Müdigkeitssyndrom feststellen kann, ob eine Erhöhung des Blutvolumens und die Gabe von Betablockern die Müdigkeit lindern und das Durchhaltevermögen verbessern können.

der Patient muß

• mitarbeiten,
• Teil des medizinischen Teams werden,
• Verantwortung für die Einhaltung ärztlicher Empfehlungen übernehmen,
• die bestmögliche körperliche Verfassung aufrecht zu halten versuchen und
• sofort über alle Probleme oder neu aufgetretenen Beschwerden berichten.

Das Ärzteteam

• muß sich größte Mühe geben, dem Patienten gewissenhaft zuzuhören, und
• darf nie scheinbar absonderliche oder unzusammenhängende Beschwerden vorschnell abtun.

Borrelia burgdorferi (Bb) enthält Beta-Laktamasen, die einigen Stämmen möglicherweise eine Resistenz gegenüber Cephalosporinen und Penicillin verleihen. Das ist offensichtlich ein langsam arbeitendes Enzymsystem, und es kann mittels höherer oder  längerdauernder Antibiotikakonzentrationen überwunden werden, insbesondere wenn sie mit Dauerinfusionen (Cefotaxim) oder durch Depotpräparate (Benzathin-Penicillin) aufrechterhalten werden. Dennoch, einige Fälle von Behandlungsversagen unter Penicillinen und Cephalosporinen treten auf und haben auf Sulbactam und Vancomycin reagiert, die beide an anderen Zellwandbausteinen ansetzen als Penicillin.

Es ist nun belegt (siehe z.B. Mikrobiologie der Borrelia burgdorferi (25)), daß

• Bb innerhalb von Zellen überleben kann, z.B. in
• Makrophagen,
• Lymphozyten,
• Endothelzellen,
• Neuronen und
• Fibroblasten
• und in vitro durch Einnehmen dieser intrazellulären Nischen der Wirkung von Antibiotika entkommen kann.
• Darüberhinaus sondert Bb ein Glycoprotein ab, das in der Lage ist, (durch Bilden einer "S[chleim]-Schicht") den Organismus einzukapseln. Das kann die Immunerkennung stören und das Eindringen des Antibiotikums blockieren. Das Glycoprotein hinwiederum bindet IgM-Antikörper (spezifisch, d.h. es bildet einen sehr stabilen Verbindungskomplex mit IgM, d. Übers.). Auf diese Weise ist es möglich, daß Borrelien-Antigene durch die mit Wirtsproteinen (d.h. mit IgM, d. Übers.) komplexierte S-Schicht verdeckt wird. Wenigstens theoretisch wird das die Immunerkennung stören, was sich in Seronegativität und beeinträchtigter Beseitigung der Spirochäten aus dem Körper äußert (siehe auch The Scientist, Vol.10, #14, S.13, 8. Juli 1996).

• die sich in ihrem Antigenprofil und ihrem Ansprechen auf Antibiotika unterscheiden.
• Außerdem gibt es  L-Formen, die keine Zellwand besitzen und daher nicht für Zellwandantibiotika empfindlich sind (siehe auch J. Burrascanos Bemerkungen zu Metronidazol).
• Offensichtlich ist Bb in der Lage, im Laufe der Infektion von einer Form in die andere überzugehen (siehe auch "Cystische Formen", antigenic variation (24), d. Übers.) und so wechselnde serologische Reaktionen, einschließlich der Seronegativität, hervorzurufen (und verschiedene Infektivität zu zeigen (24), d. Übers.). Daher kann es notwendig sein, die Antibiotika zu wechseln oder gar eine Kombination mehrerer Antibiotika anzuwenden.

Ein wiederholtes Versagen der Therapie sollte den behandelnden Arzt auch an das Vorliegen einer Immunschwäche denken lassen, die ansonsten nicht zutage tritt. Diese Immunschwäche sollte dann behandelt werden.

Drei Faktoren machen ein Behandlungsversagen - unabhängig von der Art der Therapie - wahrscheinlich:

• Nichtbefolgen der Behandlungshinweise,
• regelmäßiger Alkoholkonsum und das
• Nichteinhalten angemessener Ruhepausen. Die Patienten sollten eine Pause einlegen, wenn die unausbleibliche Nachmittagsmüdigkeit einsetzt, oder besser noch davor.

• Es gibt nicht das beste Medikament, da die Borrelien je nach Stamm auf die verschiedenen Antibiotika verschieden ansprechen.
• Individuelle Charakteristika der Patienten beeinflussen, wie spezifische Medikamente genutzt werden.
• Weitere Unsicherheitsfaktoren sind,
• ob eine parenterale Therapie angezeigt ist, oder
• wie lange eine Behandlung fortgeführt werden muß, um die Infektion unter Kontrolle zu bringen und einen Rückfall auszuschließen.

Es ist daher lebenswichtig, daß man Methoden entwickelt wie

• Patienten-Tagebücher, in denen Veränderungen in der Schwere der Symptome während der Therapie knapp dargestellt werden,
• Registrierung
• der Körpertemperaturen vom späten Nachmittag,
• von körperlichen Befunden,
• Beobachtungen von Krankengymnasten sowie der
• Ergebnisse kognitiver Tests.

• Zeckenexposition,
• Hautrötungen (auch atypische),
• das Auftreten typischer Symptome bei vorher symptomfreien Patienten sowie
• eine etwaige Reaktion auf die Behandlung (Jarisch-Herxheimer-Reaktion),
• ferner eine Beschwerdebesserung unter der Therapie.

Bei serologischen Tests (ELISA, IFT, Western-Blot etc.) erwartet man frühestens einige Wochen nach einem Zeckenstich positive Ergebnisse. Tritt ein EM auf, sollte man daher die Laborergebnisse nicht abwarten (sie zeigen wahrscheinlich zu solch frühem Krankheitszeitpunkt (siehe J.D. Bleiweiss's Essay zu Krankheitsstadien) noch keine Reaktion), sondern muß sofort mit der Therapie beginnen, denn bei frühzeitiger Behandlung sind die Erfolgschancen noch am größten. In der Tat verzichten viele erfahrene Kliniker unter diesen Umständen sogar auf einen Borreliose-Test.
 

• Ein positives Resultat einer Serumdiagnostik zeigt lediglich die stattgefundene Auseinandersetzung mit Bb an, nicht jedoch, ob gegenwärtig die Spirochäte vorhanden ist.
• Die Ergebnisse der Serumdiagnostik sind oft widersprüchlich, so daß man Messungen bei verschiedenen Labors mit unterschiedlichen Methoden durchführen lassen sollte.
• Ich empfehle, beide Tests, sowohl ELISA's als auch Western-Blots, anzuordnen.
• Dazu sollte man wissen, daß im Spätstadium die IgM-Konzentration wiederholt erhöht sein kann, so daß diese Meßgröße keine Unterscheidung zwischen früher und später Infektion zuläßt. Er läßt jedoch eine aktive Infektion vermuten.
• Gelegentlich sind auch späte Verläufe der Borreliose seronegativ, und dann werden einige Patienten (36 %) nach erfolgreicher Therapie vorübergehend seropositiv.

Obwohl Tests auf Antigene wie die neuerdings verfügbare PCR hochspezifisch sind, ist deren Sensitivität gering, möglicherweise unter 30 %. Dies rührt daher, daß Bb eine Infektion in tiefliegendem Körpergewebe verursacht und nur zeitweilig in Körperflüssigkeiten gefunden wird. Deshalb sammelt man mehrere Proben, um eine höhere Ausbeute zu erzielen, ähnlich wie bei Blutkulturen zur Endokarditis- oder bei Stuhlproben zur Wurm- oder Parasitendiagnostik, usw. Der Patient darf vor dem Test mindestens 6 Wochen lang keine Antibiotika eingenommen haben. Der Antigen-capture-Test kann mit Urin, Liquor und Gelenksflüssigkeit durchgeführt werden, die PCR mit Blut (am besten mit Leukozytenmanschette), Urin, Liquor und anderen Körperflüssigkeiten einschließlich der Muttermilch sowie mit Gewebeproben.

Lumbalpunktionen können nicht routinemäßig empfohlen werden, da ein negatives Ergebnis die Borreliose nicht ausschließt. Borrelien-Antikörper im Liquor können nur bei 20 % der Patienten mit Spätborreliose gefunden werden. Daher empfiehlt sich eine Lumbalpunktion nur bei Patienten, die deutliche neurologische Symptome (z.B. neurologische Komplikationen, siehe auch Mitteilungen des IGeneX-Labors, d. Übers.) haben, speziell dann, wenn sie seronegativ sind oder nach Therapieende noch an schweren Symptomen leiden. Ziel dieser Untersuchung ist es, andere Erkrankungen auszuschließen und die Gegenwart von Bb-Antigenen zu bestätigen. Besonders wichtig ist, eine Erhöhung des Liquoreiweißes und der mononukleärer Zellen festzustellen, da dann eine agressivere Therapie erforderlich würde. Ferner ist der Öffnungsdruck zu prüfen, der erhöht sein und zu Kopfschmerzen führen kann, insbesondere bei Kindern.

Dutzende an forderster Front praktizierende Ärzte trugen dazu bei, eine Liste diagnostischer Kriterien auszuarbeiten, die für den klinisch tätigen Arzt brauchbar sind. Diese Zusammenstellung hat sich als äußerst nützlich nicht nur für den Kliniker, sondern auch für Drittmittelgeber und Gutachterausschüsse erwiesen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig zu wissen, daß die Kriterien, die von den Centers of Disease Control veröffentlicht wurden, lediglich für öffentliche Erhebungen und nicht für die Diagnostik bestimmt sind.

Kriterium _____________________________________________PUNKTWERT

Positive Anamnese und Borreliose-typische Symptome
(eine Krankheitsgeschichte, die mit Borreliose im Einklang steht)____________2

Borreliose-typische systemische Symptome

(andere Diagnosen ausgeschlossen):

Ein Organsystem betreffend (z.B. Monarthritis)_________________________1

Zwei oder mehr Organsysteme betreffend
(z.B. Monarthritis und Fazialisparese)_________________________________2

Erythema migrans (vom Arzt bestätigt) ________________________________7

Acrodermatitis chronica atrophicans (durch Biopsie bestätigt)_______________7

Positive Serologie________________________________________________3

Serokonversion bei gepaarten Seren_____________________________________4

Mikroskopische Gewebe-Untersuchung (Silberfärbung)___________________________________3

Mikroskopische Gewebe-Untersuchung (monoklonale Immunfluoreszenz)_____________________4

Kultur positiv ___________________________________________________4

Bb-Antigen gefunden ________________________________________________4

Bb-DNA/RNA gefunden _____________________________________________4

Diagnose "Lyme-Borreliose" bei

7 oder mehr Punkten: sehr wahrscheinlich,

5-6 Punkten: möglich,

4 oder weniger Punkten: unwahrscheinlich.

Ich empfehle, daß Sie im Fall der Verwendung dieser Kriterien angeben: Lyme-Borreliose unwahrscheinlich, Lyme-Borreliose möglich oder Lyme-Borreliose wahrscheinlich, basierend auf folgenden Kriterien: .... (und nun führen Sie die Kriterien auf).

NAME: ............................................ DATUM: ...................

Risikoprofil (Bitte ankreuzen)

• Zecken-Endemiegebiet? ______

Häufige Freilandaktivität ______,

Wandern ______,

Angeln ______,

Campen ______,

Gartenarbeit ______,

Jagen ______,

Zecken an Haustieren ______,

• Zeckenstich erinnerlich? Nein___ Ja___ Wann___
• Wanderröte erinnerlich? Nein___ Ja___ Wann___
• Andere Hautrötungen? Nein___ Ja___ Wann___

Haben Sie als Teil Ihrer Symptome irgendeines der folgenden gehabt?

Es ist nachgewiesen worden, daß je länger ein Patient an Lyme krank ist, bevor er die erste deutliche Therapie erfährt, umso

• länger muß die Behandlung dauern und umso
• mehr wird eine aggressive Therapie nötig.

• eine lange Generationszeit hat
• 12 bis 24 Stunden in vitro,
• möglicherweise wesentlich länger in vivo, und
• Perioden der Ruhe haben kann, während derer Antibiotika den Organismus nicht abtöten,

• Im allgemeinen wird frühe im Körper verteilte Lyme-Borreliose vier bis sechs Wochen lang therapiert, und
• zu einem späten Zeitpunkt der Krankheit sind gewöhnlich mindestens vier bis sechs Monate kontinuierlicher Therapie notwendig.

Man beobachtet, daß Symptome in Zyklen alle vier Wochen ausbrechen. Man meint, daß das den Zell-Zyklus des Organismus darstellt, wobei die Wachstumsphase einmal im Monat auftritt. Da Antibiotika Bakterien nur in ihrer Wachstumsphase abtöten, ist die Therapie so angelegt, daß sie wenigstens einen ganzen Generationszyklus umfaßt. Deshalb sollte die minimale Behandlungsdauer wenigstens vier Wochen sein. Sind die Antibiotika wirksam, lassen Stärke und Dauer dieser Ausbrüche nach. Gerade diese monatlich wiederkehrenden Beschwerden deuten darauf hin, daß lebende Organismen noch vorhanden sind und die antibiotische Therapie fortgesetzt werden sollte. (Anmerkung des Übersetzers: Der Versuch einer ausführlicheren Interpretation der Vorgänge und deren Anwendung auf die Steuerung der Therapie findet sich in J. Gruber, "Evaluation of the long-term inflammation in neuroborreliosis").

Bei Behandlung ist es üblich, daß Symptome in der vierten Woche ausbrechen, dann alle weiteren vier Wochen, bis die Borrelien nicht mehr aktiv sind. Dies stellt vermutlich Herxheimer-ähnliche Reaktionen dar, (die auftreten,) wenn Borrelia burgdorferi in ihre verletzbare Wachstumsphase eintritt. Aus nicht bekannten Gründen tritt die schlimmste am Ende der vierten Behandlungswoche auf.

• Bei lange Zeit kranken und unter starken Symptomen leidenden Patienten, die in einer intravenösen-Therapie stehen, kann sie sehr schwer sein, ähnlich einer Serumkrankheitsreaktion.  Vorübergehend können dabei die Leukozyten erniedrigt und/oder die Leberenzyme erhöht sein. In solchen Fällen sollte die Dosierung der Medikamente zeitweise eingeschränkt oder die Behandlung für einige Tage ausgesetzt werden. Dann beginnt man wieder die Behandlung mit einer geringeren Dosierung.
• Wenn es gelingt, die Therapie fortzusetzen und den Patienten über diese harte Zeit hinwegzuhelfen und mit der intravenösen Behandlung fortzufahren, bessert sich sein Zustand dramatisch.
• Wird die Behandlung zu diesem Zeitpunkt abgebrochen und nicht gleich wieder aufnommen, muß in der Regel wegen anhaltender oder wieder auftretender Beschwerden mit einer weiteren Behandlung begonnen werden.
• Patienten, die in der 4. Woche der intravenösen Therapie starke Herxheimer-Reaktionen zeigen, benötigen weitere parenterale Antibiotika für mehrere Monate.
• Wenn diese monatliche Reaktion schließlich in ihrer Stärke nachläßt, kann die intravenöse Therapie durch eine orale oder intramuskuläre ersetzt werden. Genau dies sollte das Kriterium für den behandelnden Arzt sein, die intravenöse Therapie zu beenden. Im allgemeinen behandelt man intravenös, bis eine eindeutige positive Reaktion eintritt, danach werden Antibiotika intramuskulär oder oral verabreicht, bis die Symptome einer aktiven Infektion 4 bis 8 Wochen lang ausgeblieben sind (Beispiel, d. Übers.). Es gibt jedoch Patienten, die auf eine orale oder intramuskuläre Behandlung nicht ansprechen, und deshalb fortlaufend intravenös therapiert werden müssen.

• die Borrelien tief in das Gewebe, ferner
• in das Zentralnervensystem einschließlich dem Auge, sowie
• in Sehnen eindringen

(siehe z.B. B.A. Fallon, J.A. Nields, "Mikrobiologie der Bb", d. Übers.)
• und sehr wenige der mittlerweile bekannten Borrelienstämme auf ihre Empfindlichkeit hinsichtlich Antibiotika getestet wurden.
• Außerdem untersuchen alle bisherigen Studien nur die Frühphase der Erkrankung - zudem in Tiermodellen, welche keine unmittelbaren Schlüsse auf den menschlichen Wirt zulassen.

Tetracycline, einschließlich Doxycyclin und Minocyclin, wirken bei üblicher Dosierung bakteriostatisch, und Therapieversagen bei Früh- wie bei Spätborreliose sind üblich, wenn nicht hohe Konzentrationen im Blut erreicht werden. Allerdings sind die (dazu nötigen, d. Übers.) hohen Dosen schwer verträglich.

• Tetracyclin kann bei einem Teil der Patienten mit chronischer Borreliose wirksam sein, wenn es hoch genug dosiert wird (1500 bis 2000 mg/Tag).
• Doxycyclin kann sehr wirksam sein, jedoch nur, wenn ausreichende Konzentrationen im Blut erreicht werden entweder durch hohe orale Dosen (300 bis 600 mg täglich) oder durch parenteral Gabe.

• Wie bei gram-negativen Bakterien -wie den Borrelien- zu erwarten, wurde gezeigt, daß  Amoxicillin eine größere Wirksamkeit als Penicillin V hat.
• Amoxicillin wird wegen seiner kurzen Halbwertszeit und der nötigen hohen Konzentrationen im Blut ("Blutspiegel") gewöhnlich mit Probenecid verabreicht. Die Blutspiegel schwanken erheblich und sollten daher kontrolliert werden.

• Cephalosporine der 1. Generation sind nicht wirksam,
• die der 2. Generation sind in ihrer Wirksamkeit in vitro wie in vivo mit Amoxicillin und Doxycyclin vergleichbar.

Cefuroxim-axetil (Ceftin, Zinnat, Elobact), ein Cephalosporin der 2. Generation, wirkt auch gegen Staphylokokken und ist daher nützlich bei der Behandlung atypischer Erytheme, die Ausdruck einer gemischten Infektion sein können, woran neben Bb einige der üblicheren Hautkeime beteiligt sind. Da dieses Antibiotikum infolge Nebenwirkungen auf den Magen-Darm-Trakt schwer zu ertragen und außerdem teuer ist, wird es nicht in erster Linie verwendet.
• Cephalosporine der 3. Generation sind gegenwärtig die wirksamsten dieser Gruppe, da sie eine sehr niedrige minimale Konzentration, bei der sie bakterizid wirken (0,06 mg/l für Ceftriaxon) und eine ausgezeichnete Gewebegängigkeit haben. Auch wurde gezeigt, daß diese Cephalosporine wirksam sind, wenn die Behandlung mit Penicillin oder Tetracyclin versagt hat.

Werden Cephalosporine der 3. Generation verwendet, möchte ich an folgendes erinnern:

• Die Wirksamkeit von  Cefotaxim (Claforan) und  Ceftriaxon (Rocephin) wurde in vitro, in vivo und in klinischen Studien nachgewiesen.
• Ceftriaxon wird einmal pro Tag intravenös verabreicht (ein Vorteil für die ambulante Therapie).
• Es wird allerdings zu 95 % mit der Galle ausgeschieden und kann im Gefäßbaum der Galle kristallisieren und infolgedessen Koliken oder mögliche Gallenblasenentzündungen hervorzurufen.
• Die Ausscheidung über den Magen-Darm-Trakt beeinflußt die Darmflora erheblich.
Diese Nachteile sowie das Problem der Superinfektion können bei Ceftriaxon verringert werden, wenn es mit Unterbrechungen gegeben wird, z.B. 5 Tage hintereinander, dann 2 Tage Pause.
• Cefotaxim, das mindestens alle 12, besser alle 8 Stunden verabreicht werden muß, ist zwar weniger bequem anzuwenden, wird aber nur zu 5 % über die Galle ausgeschieden und verursacht somit nie Gallensteine und könnte weniger Einfluß auf die Darmflora haben. Sehr vorläufige Information deutet darauf hin, daß Cefotaxim noch wirksamer sein kann, wenn es statt mit Unterbrechungen als Dauerinfusion verabreicht wird. (Für eine Dauerinfusion ist kein Krankenhausaufenthalt nötig. Es gibt eine unauffällige, elektronisch gesteuerte Pumpe (Infusionspumpe, engl. infusion pump, Abbildung z.B. hier), die man am Körper trägt, und die an einen gewöhnlichen (Infusions)Katheter angeschlossen ist, J. Gruber)

• Erythromycin hat nachgewiesenermaßen bei alleiniger Anwendung fast keine Wirkung.
• Die fortgeschrittenen Makrolide (sie werden als Azalide bezeichnet), z.B.
• Azithromycin und
• Clarithromycin,
können bei den benötigten hohen Dosierungen und ihrer äußerst starken Neigung, eine Candidaüberwucherung zu fördern, für manche Patienten schlecht Magen-Darm-verträglich sein. Da sie jedoch
• beeindruckend niedrige minimale bakterizide Konzentrationen haben,
• sich außerdem im Gewebe anreichern und in Zellen eindringen,
müßten sie theoretisch ideale Mittel sein.

Erste klinische Ergebnisse waren jedoch enttäuschend. Man nimmt an, daß Borrelien sich im Zellinnern in einer flüssigkeitsgefüllten Vakuole aufhalten, und daß der niedrige pH-Wert dieser Flüssigkeit die Azalide inaktiviert. Daher werden sie gegenwärtig zusammen mit Hydroxychloroquin oder Amantadin verabreicht, welche den pH-Wert in der Vakuole erhöhen und so die Wirksamkeit der Antibiotika sehr verbessern.

Es ist nicht bekannt, ob auch Erythromycin auf diese Weise zu einem wirksameren Antibiotikum gegen Lyme-Borreliose wird.

Wenn ein mit einem * versehenes Antibiotikum verwendet wird, seine Konzentration im Blut stets kontrollieren und seine Dosierung so wählen, daß

• der Höchstwert der Antibiotika-Konzentration in der Mitte zwischen 10 und 20 mg/l und
• ihr Mindestwert über 5 mg/l liegt.

*Amoxicillin:

• Erwachsene: 1 g alle 8 Stunden, zusätzlich 500 mg Probenecid alle 8 Stunden. Oftmals werden bis zu 6 g pro Tag benötigt.
• Bei Schwangerschaft: 1 g alle 6 Stunden, ggf. mehr.
• Kinder: 50 mg/kg/Tag in 3 Einzeldosen.

• Erwachsene: 100 mg 3x/Tag während des Essens. Oft sind bis zu 600 mg pro Tag erforderlich, da Doxycyclin nur bei hohen Blutspiegeln wirksam ist.
• Nicht bei Kindern oder in der Schwangerschaft anwenden.

*Cefuroxim-axetil: Orale Alternative, wenn Amoxicillin und Doxycyclin versagen. Angezeigt bei Erythema migrans, wenn zusätzlich mit anderen Hautkeimen infiziert.

• Erwachsene, auch in der Schwangerschaft: 1 g alle 12 Stunden, ggf. mehr.
• Kinder: 125-500 mg alle 12 Stunden je nach Gewicht.

• Nur bei Erwachsenen: 500 mg 3-4x/Tag,
• nicht in der Schwangerschaft.

Azithromycin:

• Erwachsene: 500 - 1200 mg/Tag,
• Jugendliche: 250-500 mg/Tag, zusätzlich 200-400 mg/Tag Hydroxychloroquin oder 100-200 mg/Tag Amantadin.
• Nicht in der Schwangerschaft und nicht bei jüngeren Kindern einsetzen.

• Erwachsene: 250-500 mg alle 6 Stunden, zusätzlich 200-400 mg/Tag Hydroxychloroquin oder 100-200 mg/Tag Amantadin.
• Nicht in der Schwangerschaft und nicht bei jüngeren Kindern einsetzen.

• Nicht mehr als 3 Tabletten/Tag aufgrund der Clavulansäure.Wird daher (entspr. der Anmerkung der Übersetzer) in Verbindung mit Amoxicillin eingesetzt.

PARENTERALE THERAPIE

Ceftriaxon: Das Risiko der Ansammlung von Strömungsbehinderungen im Gallenweg (biliäres Sludge-Phänomen) kann durch Therapiepausen vermindert werden, z.B. indem an 5 aufeinanderfolgenden Tagen einer Woche infundiert wird.

• Erwachsene und während der Schwangerschaft: 2 g/Tag. Bei größerem Körpergewicht oder schweren Symptomen bis zu 4 g/Tag.
• Kinder: 75 mg/kg/Tag bis zu 2 g täglich.

• Erwachsene und bei Schwangerschaft: 2 g alle 8 Stunden bis max. 12 g/Tag. Eventuell als Dauerinfusion.
• Kinder: 90-180 mg/kg/Tag alle 6 (vorzugsweise) oder 8 Stunden, nicht über 12 g/Tag.

• Erwachsene: ca. 400 mg/Tag, angepaßt an den Blutspiegel.
• Nicht während der Schwangerschaft und
• nicht bei jüngeren Kindern einsetzen.

Benzathin-Penicillin: Überraschend gut wirksame intramuskuläre Alternative zur oralen Therapie. Erfordert möglicherweise eine niedrigere anfängliche Dosierung, da ernstere und verzögerte (nach 6 und mehr Wochen) Herxheimer-artige Reaktionen beobachtet wurden.

• Erwachsene: 1,2 Millionen Einheiten 1-2x pro Woche.
• Jugendliche: 300.000 bis 1,2 Mio. E pro Woche.
• Nicht in der Schwangerschaft.

Kaum untersucht, jedoch gelegentlich erfolgreich:

Vancomycin: Nach Beobachtung eines der besten Medikamente zur Behandlung der Borreliose, doch beschränkt die wahrscheinliche Toxizität den Einsatz. Es ist ein perfekter Kandidat für eine gepulste Therapie, welche diese Besorgnisse minimiert. Verabreichung in Standarddosierung; Blutspiegel müssen kontrolliert werden.

Imipenem: Ähnlich in seiner Wirksamkeit wie Cefotaxim. Kann wirksam sein, wenn Cephalosporine versagt haben. Muß alle 6-8 Stunden gegeben werden.

Cefuroxim: Wirksam, jedoch nicht nachweislich besser als Ceftriaxon oder Cefotaxim.

Ampicillin: i.v.: Wirksamer als Penicillin G. Alle 6 Stunden
.
 

Prophylaxe für Risikoexponierte

• Aufklärung und präventive Maßnahmen.
• Antibiotika werden nicht gegeben.

Zeckenstich

Entscheiden Sie sich für eine Behandlung abhängig

• vom Typ der Zecke,
• ob sie aus einem Endemiegebiet stammt,
• von dem Anteil (mit Borrelien, d. Übers.) infizierter Zecken,
• von der Art und Weise der Entfernung und
• von der Dauer des Saugaktes
• Nymphen mindestens ein Tag,
• Ausgewachsene: anekdotische Information: schon bei 4 Stunden.
Das Infektionsrisiko ist größer, wenn die Zecke bis zur Sättigung gesogen hat oder unsachgemäß entfernt wurde, so daß der Inhalt der Zecke in den Stichkanal eintreten konnte.

Zeckenstiche mit hohem Risiko werden wie folgt behandelt:

1. Erwachsene: orale Therapie für 21 Tage.
2. Schwangere:
• Amoxicillin 1 g alle 6 Stunden für 6 Wochen. Test auf Babesia und Ehrlichia.
• Alternativ Cefuroxim-axetil 1 g alle 12 Stunden für 6 Wochen.
3. Junge Kinder: Orale Therapie für 21 Tage.

Früher Zeitpunkt, örtlich begrenzt

1. Erwachsene und Kinder: orale Therapie für 6 Wochen.
2. Schwangere:
• 1. und 2. Trimester (3. - 6. Monat): i.v. Antibiotikum über 21 Tage, dann orales Antibiotikum für 6 Wochen.
• 3. Trimester (7. - 9. Monat): 1 g Amoxicillin alle 6 Stunden für 6 Wochen.
• Jedes Trimester: Test auf Babesia und Ehrlichia

Über den Körper ausgebreitete Krankheit

• Früher Zeitpunkt der Ausbreitung

Leichtere Symptome, die längstens ein Jahr bestehen und nicht kompliziert werden durch einen Immundefekt oder eine vorangegangene Steroid-Therapie:

1. Erwachsene: oral, bis für mindestens 4 Wochen keine Anzeichen einer aktiven Erkrankung mehr vorhanden sind (üblicherweise 4 - 6 Monate).
2. Schwangerschaft: Wie bei früher örtlich begrenzter Borreliose, jedoch Dauer wie oben. Einige erfahrene Kliniker behandeln während der gesamten Schwangerschaft.
3. Kinder: oral mit einer Dauer je nach klinischem Ansprechen.

Parenterale Alternativen bei schwerer erkrankten Patienten oder bei Nichtansprechen bzw. Unverträglichkeit der oralen Therapie:

1. Erwachsene und Kinder:
• i.v. für 6 Wochen bzw. bis zur deutlichen Beschwerdebesserung.
• Anschließend orale Therapie oder Benzathin-Penicillin i.m. bis 8 Wochen lang keine Zeichen einer aktiven Erkrankung mehr bestehen.
• Eine Wiederholung der i.v. Behandlung kann nötig sein, wenn die orale oder intramuskuläre Therapie versagt hat.
2. Schwangerschaft: i.v., dann oral wie oben.

• Später Zeitpunkt der Ausbreitung

Länger als ein Jahr bestehend, schwerer erkrankte Patienten, zuvor angewandte intensive Steroid-Therapie, geschwächtes Immunsystem:

1. Erwachsene und bei Schwangerschaft: Ausgedehnte i.v. Therapie (6 bis 10 und mehr Wochen), anschließend oral oder i.m., falls wirksam, bis zum Abschluß wie oben.
2. Kinder: i.v. für 6 oder mehr Wochen, anschließend oral oder i.m. wie oben.

Andere Zeiteinteilung für eine antibiotische Therapie

• Gepulste Therapie

Sie besteht aus einer (üblicherweise parenteralen) Gabe der Antibiotika an 2 bis 3 aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche. Dies bietet folgende Vorteile:

• Die Dosierung kann verdoppelt werden (z.B. Cefotaxim 12 g/Tag), die Wirksamkeit ist dadurch erhöht.
• Medikamente mit erhöhter Toxizität (z.B. Vancomycin) können mit größerer Sicherheit angewendet werden.
• Sie könnte wirksam sein, wenn übliche Therapien mit täglicher Medikament-Einnahme versagt haben.
• Die Belastung der Venen (durch die Einstiche) ist verringert bzw. für den Patienten erträglicher.
• Die Lebensgewohnheiten des Patienten werden weniger beeinträchtigt.
• Oft weniger teuer als tägliche Gabe.
Ich möchte darauf hinweisen, daß man bei dieser Art der Behandlung eine Dauer von mindestens 10 Wochen erwarten muß, oft mehr als 20 Wochen.

Die Wirksamkeit dieser Therapieart beruht darauf, daß die Spirochäten erst nach 48 bis 72 Stunden ununterbrochen bakterizider Antibiotika-Konzentrationen abgetötet werden, während sie mehr als die ihnen eingeräumten 4 oder 5 Tage zwischen den Antibiotikapulsen brauchen, um sich zu erholen. Wie bei allem Vorgehen gegen die Borreliose muß der behandelnde Arzt nach bestmöglicher Einschätzung Dosierung und Zeitablauf der Therapie auf das individuelle klinische Beschwerdebild des Patienten zuschneiden.

• Kombinationstherapie

Sie besteht aus der gleichzeitigen Anwendung zweier oder mehrerer ungleicher Antibiotika, damit diese sich unterstützen und die Unterschiede in ihren Wirkprofilen und Wirkorten ausgeglichen werden. Eine typische Kombination ist die Anwendung eines Antibiotikums, das auf die bakterielle Zellwand wirkt, mit einem Antibiotikum, das die Proteinsynthese hemmt (z.B. Amoxicillin und Clarithromycin). Man beachte, daß die Magen-Darm-Trakt-Unverträglichkeit und die Überwucherung durch Hefepilze die größten Probleme bei dieser Art der Anwendung darstellen. Jedoch können diese Komplikationen verhindert und gut behandelt werden, so daß die klinisch beobachtbaren Vorteile dieser Therapieart bei ausgewählten Patienten die Nachteile eindeutig überwiegen.

Rezidiv - schwer beeinflußbare Erkrankung

• Fortdauernde Beschwerden, die auf Antibiotika ansprechen

Patienten dieser Gruppe zeigen eine Besserung ihrer Beschwerden auf Antibiotika hin, erleiden jedoch einen Rückfall, wenn keine Medikamente mehr gegeben werden. Begutachteten medizinischen Artikeln zufolge leiden diese Patienten nachgewiesenermaßen an einer Dauer-Infektion. Der behandelnde Arzt muß entscheiden, ob er eine kontinuierliche Therapie vorschlägt, um eine klinische Verschlimmerung zu vermeiden. Es sollte sichergestellt werden, daß die Konzentrationen im Blut stimmen, und die Immunkompetenz des Patienten sollte untersucht werden. Letzteres umfaßt die Bestimmung der Zahl bzw. Funktionsfähigkeit der T- und B-Zellen, der natürlichen Killerzellen, des Komplementsystems, der Neutrophilen und die Kontrolle der Immunantwort auf Impfungen.

Behandlungsmöglichkeiten:

• Längere Therapiedauer, einschließlich einer zeitlich unbegrenzten Erhaltungstherapie.
• Eine höhere Dosierung.
• Anderes Antibiotikum.
• Andere Applikationsart (oral oder i.v.).
• Kombinations- oder gepulste Therapie.
• Synovektomie,
• Suche nach begleitenden Erkrankungen oder solchen mit ähnlichen Krankheitserscheinungen (concurrent illnesses) und deren Behandlung.
• Eine unterstützende Therapie, falls nötig.
• Fortdauernde Beschwerden, die nicht auf Antibiotika ansprechen
• Die Diagnose überprüfen und spezifische Bb-Antigen-Tests nach einem 6 bis 8 Wochen dauernden antibiotikafreien Intervall durchführen.
• Nach begleitenden oder ähnlichen Erkrankungen (concurrent illnesses) suchen und diese behandeln.
• Therapie-Unterstützung je nach Symptomen.
• Nichtsteroidale Antiphlogistika und Hydroxychloroquin.
• Antidepressiva, Analgetika.
• Muskelrelaxanzien und Amantadin,
• Synovektomie.
• Psychiatrische/psychometrische Auswertung und Behandlung, falls nötig (23).
• Nachkontrolle über längere Zeit.
• Eine erneute Behandlung sollte erwogen werden, wenn sich der Zustand ändert.

• Täglicher Verzehr von Joghurt und Acidophilus (Milchsäurebakterien-)-Zubereitungen.
• Multivitamine und Vitamin-B-Komplex 50 mg/Tag.
• Physiotherapie (Bewegungstherapie), Rehabilitation mit einem stufenweise durchgeführten Trainingsprogramm.

• Vitamine und Nahrungsergänzungen (s.u.).
• Psychosoziale Beurteilung und möglicherweise Überweisung an einen Therapeuten.
• Nichtsteroidale Antiphlogistika und symptom-mildernde Mittel.
• Antidepressiva, Analgetika, Muskelrelaxanzien sowie Amantadin.
• Immunglobuline und andere Immuntherapie, wenn angezeigt.
• Sinequan (DAW) in niedriger Dosierung (5-50 mg/Tag) verbessert -wie berichtet- die T-Zell-Funktion.

• Alkohol.
• Übermäßiger Koffeingenuß.
• jeder vermeidbare Streß.
• ein Mangel an Schlaf.

Zentrale Katheter, die peripher gelegt sind, sollten, falls irgendwelche Probleme auftauchen, sicherheitshalber herausgezogen werden. Versuche, die Zugänge mit Urokinase offen zu halten, sind meist nicht erfolgreich und vielleicht nicht sicher.

Bitte weisen Sie Patienten, die Tetracycline einnehmen, auf die Empfindlichkeit der Haut und Augen gegen Sonnenlicht hin und wie sie sich vor Sonnenlicht schützen können. Wird Doxycyclin parenteral verabreicht, frieren Sie die Lösung nicht vorher.

Jahre der Erfahrung mit chronischen antibiotischen Therapien bei anderen Erkrankungen einschließlich rheumatischem Fieber, Akne, rezidivierender Otitis, rezidivierender Zystitis, Asthma, Bronchiektasen etc. hat keine schwerwiegenden Folgen aufgrund einer solchen Medikamenten-Behandlung aufgedeckt. Tatsächlich sind die Folgen einer unbehandelten und chronisch persistierenden Infektion mit Borrelien weit schwerer als die möglichen Folgen dieser Therapie.
 
 

Essentielle Fettsäuren

• Müdigkeit,
• Schmerzen,
• Schwäche,
• Schwindel,
• Benommenheit
• Gedächtnis und Konzentration und
• Depression

Es gibt viele pflanzlichen Quellen, man kann eine aus der folgenden Liste wählen:

• Nachtkerzenöl,
• Öl aus schwarzem Johannisbeersamen und
• Borretsch-Öl.

Ich empfehle, täglich 4 Pflanzenöl- und 2 bis 4 Fischölkapseln mit der Hauptmahlzeit einzunehmen. Die Wirkung ist schon nach wenigen Tagen spürbar, doch stellt sich eine weitere Verbesserung erst nach längerer Zeit ein. Man sollte daher 3 bis 4 Monate lang die Einnahme fortsetzen.

Coenzym-Q-10

Das Durchhaltevermögen und das allgemeine Wohlbefinden bessert sich erst nach einigen Wochen. Der Körper stellt sein eigenes Coenzym-Q-10 her, wenn die ursprüngliche Infektion unter Kontrolle ist, jedoch nur, wenn er durch intensives Körpertraining dazu angeregt wird. Man sollte daher diese Substanz so lange verabreichen, bis der Patient sich wohlfühlt und regelmäßig Sport treibt.

Vitamin-B

Multivitamine

Magnesium

Die besten Magnesiumquellen sind Magnesiumchlorid und Magnesiumoxid (400 mg einmal pro Tag). Kombinationen von Kalzium und Magnesium (Dolomit, d. Übers.) sind nicht wirksam, da sie schlecht resorbiert werden. In Extemfällen kann i.m. oder i.v.nötig werden.

Alle genannten Substanzen sind rezeptfrei in Drogerien oder Apotheken erhältlich.

Im späten Stadium treten nämlich eine Reihe körperlicher Beeinträchtigungen auf:

• Die Muskeln schwinden,
• bis zu einem gewissen Grad leidet der Herzmuskel, ebenso die Gelenke, Sehnen, Nerven usw.
• Der prozentuale Anteil des Körperfettes steigt,
• das Cholesterin erhöht sich und
• das Verhältnis von HDL- zu LDL-Cholesterin wird ungünstiger.
• Wenigstens 80 % der Patienten nehmen deutlich an Gewicht zu.

Infolgedessen sind Lyme-Borreliose-Patienten unbeweglich, schwach und müde und haben eine schlechte Kondition. Das Risiko für eine koronare Herzerkrankung und einen Altersdiabetes steigt. Eine antibiotische Behandlung allein kann diese Auswirkungen nicht korrigieren. Daher ist es nötig, Physiotherapie zu verschreiben, wobei Häufigkeit und Intensität von der jeweiligen Verfassung des Patienten abhängen. Anschließend sollte mit einem sich langsam steigernden Trainingsprogramm begonnen werden.

Zu Beginn sollten beispielsweise Massage, Wärmeanwendung, TENS, MENS, Ultraschall usw. ausprobiert und ein energischer Umfang von Körperübungen unter Anleitung eines Physiotherapeuten durchgeführt werden. Das Ziel ist, daß der Patient sich insgesamt wohler fühlt, beweglicher wird und besser schlafen kann. Danach geht man zu Stretch- und einfachen isotonischen Übungen über, welche die Gelenkschmerzen verringern und die Beweglichkeit und die Kondition erhöhen. Schließlich sollte das Programm zu einem muskulären Aufbautraining ausgeweitet werden, idealerweise unter Aufsicht eines speziell ausgebildeten Übungsleiters. "Körperskulptur"-Kurse sind hierfür ideal. Aerobics ist erst zu empfehlen, wenn der Patient ganz genesen ist.

Gerade bei Borreliose-Patienten zahlt sich eine gesunde Lebensweise aus. Ich empfehle leichte, fettarme, qualitativ hochwertige Kost, geringstmögliche Mengen an Stärke und einfachen Kohlehydraten. Absolut kein Alkohol, Eliminierung von Koffein. Wenn zutreffend sollte ernsthaft unternommen werden, an Gewicht abzunehmen. Empfehlenswert sind Diätpläne für Arthritis-Patienten.

Rauchen muß unbedingt und sofort aufgegeben werden.

Falls schriftliche Anordnungen für die Physiotherapie zum Beginn des Programms gebraucht werden, gebe ich nun ein Beispiel für eine typische Verschreibung eines Lyme- Rehabilitationsprogramms.

Nehmen Sie bitte o.g. Patienten/Patientin in ein Therapieprogramm zur Rehabilitation von Lyme-Borreliose auf. Dieses Programm muß vorsichtig, individuell und stufenweise gestaltet werden. Es sollte zumindest anfangs einzeln und unter Aufsicht durchgeführt werden, um die größtmögliche Anleitung und Kontrolle zu gewährleisten. Wenn nötig, sollte mit klassischer Physiotherapie begonnen werden. Anschließend sollte man, wenn möglich, zu einem Konditionstraining übergehen, das den gesamten Körper beansprucht.

Therapieziele

• Physiotherapie

a) Durch verschiedene Anwendungen (Massage, Wärme, Ultraschall, TENS, Mikrowelle usw.) sollen Muskelspasmen gelöst und Muskelschmerzen gelindert werden.

b) Bei gleichzeitiger Schonung beeinträchtigter Gelenke, Sehnen und Bänder sollen die Beweglichkeit erhöht und steife Muskeln gelockert werden.

• Konditionstraining

Beginnen Sie mit einem eigenen Trainer, um sorgfältige Anleitung und Unterrichtung zu erhalten.

• Patienten-Unterrichtung und -Betreuung

(während der ersten Einzelsitzungen mitteilen und bei allen folgenden Besuchen auf Einhaltung achten)
1. Informieren Sie den Patienten über richtige Übungstechniken. Dies umfaßt
• das Aufwärmen,
• die Atemtechnik,
• den Gelenkschutz,
• die richtige Körperhaltung während der Übungen sowie das Abkühlen und Stretchen (Dehnen) am Schluß.
2. Bitte immer nur eine einzelne Muskelgruppe beüben und ausgedehnte und ausführliche Dehnungsphasen für jede Muskelgruppe unmittelbar nach jeder Einzelübung einlegen, bevor man zur nächsten Muskelgruppe übergeht.
3. Eine sorgfältige Unterhaltung zu Beginn jeder Sitzung sollte die Wirkungen der vorhergehenden Trainingsstunde offenlegen, gute oder schlechte. Entsprechend die weitere Therapie ausrichten.
• Programm
1. Ziel der Übungen ist es, den Patienten zu kräftigen und die durch die Borreliose verschlechterte Kondition wieder zu verbessern. Dazu wird ein Ganzkörpertraining durchgeführt -Stretching- und isotonische Übungsklassen ("stretch and tone") oder "Körperskulpturstunden" ("body sculpture" classes). Diese bestehen aus leichten gymnastischen Übungen (calisthenics) und Gewichtheben, gewöhnlich kleine Gewichte oftmals hintereinander.
2. Nicht öfter als jeden 2. Tag üben.
3. Die Übungsdauer beträgt immer eine Stunde. Falls dies für den Patienten zu anstrengend ist, sollte das Programm so abgeändert werden, daß der Patient eine Stunde lang durchhält.
4. Erst dadurch kann der Patient sein Wohlbefinden wiedererlangen. Dies ist das Hauptziel der Rehabilitationsmaßnahmen. Den Patienten lediglich auf ein Laufband zu stellen oder auf ein Ergometer zu setzen, ist unannehmbar, ebenso ein einfaches Gehtraining.
5. Aerobics - auch die leichtere Form (low impact) - ist so lange nicht erlaubt, bis der Patient genesen ist.

______________________________________________
(Unterschrift des Arztes)

Mund

Da Zucker ein idealer Nährboden für Hefe-Keime sind, sollten die Patienten einfache Kohlehydrate, Stärke, Obst und Säfte mindestens zwei Wochen lang meiden oder so lange, bis das Problem gelöst ist.

Mitunter sind verschreibungspflichtige Medikamente notwendig: Mycelex-Pastillen und Nystatin-Lösung sind nicht zu empfehlen, da sie große Mengen einfacher Zucker enthalten. Nystatin-Pulver wird mit Wasser angerührt, und mit dieser Lösung wird viermal am Tag der Mund gespült und schließlich hinuntergeschluckt (nach dem Essen und vor dem Schlafengehen).

(Es ist bekannt, daß, wer Statins nimmt, auch das Nahrungsergänzungsmittel Co-Q 10 nehmen muß. Co-Q 10 ist für richtiges Funktionieren des Mitochondriums nötig. J. Burrascano, 25.9.2002)

Gelegentlich können systemisch wirkende Antipilzmittel (Diflucan, Nizoral) nötig werden.

Die wirksamste (und drastischste) Behandlung (als letzte Zuflucht) ist die mit "Dakin's-Lösung" als Mundwasser. Diese besteht aus einem Teelöffel Haushaltsbleichpulver ("Clorox") in 1/8 l Wasser. Eine kleine Menge davon wird während des Bürstens im Mund behalten, dann ausgespuckt. Dies wiederholt man so lange, bis der Mund frei von Pilzen ist. Manchmal ist diese Prozedur alle paar Wochen nötig.

Nachdem man den Mund mit einem Antiseptikum gereinigt hat, sollte man sofort Joghurt essen oder Milchsäurebakterien als Lösung oder Kautablette einnehmen, um gesunde Bakterien wieder anzusiedeln. Die Keimzahl wird durch die Reinigung künstlich vermindert. Da Hefepilze Opportunisten sind, würden sie als erste wieder die Oberhand gewinnen. Sind jedoch bereits Joghurt- oder Milchsäurebakterien vorhanden, kann sich eine normale Bakterienflora eher etablieren und die Pilzinfektion zurückdrängen.

Magen-Darmtrakt

• Blähungen,
• Sodbrennen oder
• Bauchschmerzen und,
• wegen der alkoholischen Gärung, kurz nach den Mahlzeiten Kopfschmerzen, Benommenheit und Schwindel.

Vagina

Garten

Insektizide

Produkte für flächige Anwendung sind u.a. Dursban, Tempo und Sevin. Man erhält sie als Flüssigkonzentrat oder as Granulat. Flüssige Insektizide sollten in einem feinen Nebel versprüht werden, nicht als grobe Sprays. Diese Insektizide sollten in einem mindestens 1 m breiten Rasenstreifen um Bäume und Gebüsch herum ausgebracht werden. Ebenso sollten sämtliche Ziersträucher am Haus damit behandelt werden, die Kleinlebewesen als Lebensraum dienen. Der beste Zeitpunkt für das Ausbringen von Insektiziden ist das späte Frühjahr und im Frühherbst.

Kleidung

Zeckenabweisende Substanzen, die Permethrin (Permanone, Permakill) enthalten, sprüht man vor dem Anziehen auf die Kleidung und läßt sie auch erst trocknen. Diese Substanzen nicht direkt auf die Haut aufbringen.

Zecken sind gegen Austrocknen sehr empfindlich. Daher ist zu empfehlen, die Kleidung nach einem Aufenthalt in einem zeckendurchseuchten Gebiet für einige Minuten in den Wäschetrockner zu stecken. Evtl. vorhandene Zecken werden dadurch abgetötet.

Haut

Nicht vergessen, sich gründlich nach Zecken abzusuchen, und nicht erst, wenn man nach Hause kommt, sondern immer wieder schon unterwegs!

Zeckenentfernung

1. gesundheitlich gefährdeteren Patienten, wenn sie von einer Zecke unbekannter Art oder einer mit Bb infizierten Zecke gestochen wurden, z.B.
• schwangeren Frauen,
• Säuglingen und Kleinkindern,
• Patienten mit ernsteren Gesundheitsproblemen oder mit einer Immunschwäche.
2. Personen, die in einem Borreliose-Endemiegebiet von einer nicht identifizierten Zecke oder einer Zecke gestochen wurden, die Bb enthalten könnte.
3. Personen, die von einer möglicherweise mit Bb infizierten Zecke gestochen wurden, wenn
• die Zecke vollgesaugt ist oder
• die Saugdauer länger als 4 Stunden betrug und/oder
• die Zecke unsachgemäß entfernt wurde, wenn also die Zecke
• mit den Fingern gequetscht,
• mit giftigen Chemikalien behandelt, um sie dazu zu veranlassen, sich zurückzuziehen, oder
• so entfernt wurde, daß ihr Inhalt in die Stichwunde gelangen konnte.
Derartige Vorgehensweisen erhöhen das Infektionsrisiko.
4. einem Patienten, der von einer bekannten Zecke gestochen wurden, wenn er deutlich eine orale Prophylaxe fordert und die daraus entstehenden Risiken versteht. Dies wird für jeden einzelnen Fall entschieden.

Eine etablierte Infektion mit Borrelien kann ernste und langdauernde oder sogar permanente schmerzhafte medizinische Folgen haben und teuer zu behandeln sein. Da die Wahrscheinlichkeit gering ist, durch eine antibiotische gegen Spirochäten gerichtete Prophylaxe Schaden anzurichten, und da Behandlung kostengünstig und schmerzlos ist, spricht das Schaden-Nutzen-Risiko für eine Prophylaxe nach einem Zeckenstich.

Nach den Empfehlungen des Medical-Advisory-Committee ist eine antibiotische Prophylaxe nach Zeckenstick in vielen Fällen nicht nur gerechtfertigt, sondern sogar erforderlich. Die letzte Entscheidung darüber sollte von Arzt und Patient gemeinsam getroffen werden.

Als ich Mitte der 80er Jahre begann, Patienten mit Lyme-Borreliose zu behandeln, erkannte ich, daß in den Fällen, in denen sich die Erkrankung bereits im Körper verbreitet hatte, die empfohlene antibiotische Behandlung von 10 bis 14 Tagen entweder nur zu einer Linderung der Beschwerden oder nach anfänglich gutem Erfolg zu einem Rückfall führte. Diese Patienten sprachen dann in aller Regel auf eine erneute Gabe von Antibiotika an.

Steere und Mitarbeiter (1) hatten damals Erfolg definiert als das Verschwinden der "bedeutenderen" Symptome ("major" symptoms) der Borreliose (Arthritis, Karditis und Fazialisparese), obwohl sich diese normalerweise mit der Zeit auch ohne Behandlung zurückbildeten. In denselben Arbeiten berichten sie weiter, daß "geringfügige" Symptome ("minor" symptoms) der Borreliose auch nach antibiotischer Behandlung bestehen bleiben, und sie nennen dieses Beschwerdebild das "Post-Lyme-Syndrom".

1987 nahm ich an einer Studie teil, bei der 26 Patienten, die an einer aktiven, generalisierten kulturpositiven Lyme-Borreliose litten, mit Ceftriaxon 2 oder 4 g/Tag i.v. 14 Tage lang behandelt wurden. Obwohl die Patienten unmittelbar nach Abschluß der Therapie kulturnegativ waren, wurden alle innerhalb einiger Wochen erneut kulturpositiv, welche Spanne dem Zeitraum entsprach, innerhalb dessen ihre Symptome wieder auftraten. Daraus schloß ich, daß ein Fortbestehen der Symptome nach dieser Art der Therapie tatsächlich eine anhaltende Infektion darstellt. Die Ergebnisse dieser Studie wurden  1989 auf der nationalen Tagung der Lyme-Borreliosis-Foundation vorgestellt.

Auf die Empfehlung von Kollegen hin, die mit jahrelangen Forschungsarbeiten zur Borreliose zu tun hatten (2), studierte ich die Wirksamkeit einer ausgedehnteren Behandlungsdauer. Ich fand eine direkte Korrelation zwischen der Behandlungsdauer und den Beschwerden der Patienten nach der Behandlung: Bei einer Therapie mit 3 g pro Tag Amoxicillin und 1,5 g pro Tag Probenecid in mehreren Einzeldosen wurde der prozentuale Erfolg einer Therapiedauer von 1 bis 6 Monaten tabelliert.

" Erfolg" ist hier definiert als

• die Beseitigung aller Lyme-Borreliose-Symptome, sowohl der schweren wie geringeren,
• kein Rückfall innerhalb von 3 Monaten nach Behandlungsabschluß.

Die Daten zeigten eindeutig eine direkte Korrelation zwischen Dauer und Erfolg, beginnend mit 17% bei einer Therapiedauer von 1 Monat bis zu einem Plateau von 67% bei 5 Monaten (d.h. 17% der einen Monat lang behandelten Patienten zeigt Behandlungserfolg, usw., d. Übers.). Diese Ergebnisse wurden ebenfalls auf dem o.g. Kongreß von 1989 vorgestellt.

Als nächstes wurden die erfolgreichen Fälle einer Therapie mit Ceftriaxon bei unterschiedlicher Dauer tabelliert.

• Sogar nach einer kontinuierlichen Antibiotikagabe von 45 Tagen erreichte keiner der Patienten den normalen, vor der Borreliose bestehenden Gesundheitszustand.
• Wenn sich jedoch an die intravenöse Therapie mit Ceftriaxon eine orale Therapie anschloß bis zu dem Zeitpunkt, an dem sich der Patient frei von Symptomen der aktiven Erkrankung fühlte, gab es keine Rückfälle mehr.
• Erneut betrug die dafür nötige mittlere Dauer der Therapie mindestens 4 Monate.

• sowohl kultur-negativ waren als auch
• keinen Rückfall während der über drei Monate erstreckten Nachuntersuchung erlitten.

Obwohl die Syphilis wahrscheinlich keine der Borreliose vergleichbare Spirochätose ist, wurde eine ähnliche Erregerpersistenz trotz einer angenommenen adäquaten (Kurz-)Therapie bei Patienten beschrieben, die später immundefizient wurden (10). Tatsächlich empfahl Wassermann 1936 eine mindestens 26-wöchige Behandlung bei einer nachgewiesenen Infektion, wobei er sich auf Studien der Generationsdauer stützte.

Kürzlich nahm ich an einer Studie des Staatlichen Gesundheitsamtes (National Institutes of Health) teil, bei der die Methode zum Antigennachweis nach Dorward et al. (11) angewandt wurde. Über 130 Patienten mit Chronisch Persistierenden Borreliose wurden getestet. Bei diesen bestanden die Symptome einer aktiven Erkrankung weiter, trotz einer verlängerten Therapie (einige würden die Behandlung sogar als übermäßig beschreiben), und es konnten Borrelien aus Blut, Liquor, Urin und Tränen gefunden werden. Tatsächlich hatten einige der Patienten über Monate und Jahre hinweg eine aggressive, oft parenterale Therapie erhalten. Beispielsweise hatte ein Patient eine kontinuierliche Therapie über 3 Jahre erhalten, ein anderer war 18 Monate mehrmals parenteral behandelt worden. Keiner von ihnen war ein Patient von mir.

Diese Beispiele zeigen deutlich, was Wissenschaftler als die Fähigkeit von Borrelien erkannt haben, den Verteidigungsstrategien des Wirtes zu entkommen (1, 12, 13, 14, 15, 20), sogar in der Gegenwart von Antibiotika (5, 6, 7, 8, 19).

Ich empfehle keinesweg eine Behandlung für alle Zeiten. Dennoch möchte ich aufzeigen, daß die oben dargestellten Ergebnisse auf folgende Punkte aufmerksam machen:

1. In der Geschichte dieser Krankheit hat es nie eine Studie gegeben, die wenigstens in der einfachsten, vorläufigsten Weise (in the simplest way) nachweist, daß gegenwärtig anerkannte Kurz-Therapien (zwei bis vier Wochen) zu einer bakteriologischen Heilung führen.
2. Es gab nie eine Übereinstimmung unter Patienten mit Restsymptomen nach Kurz-Therapien darüber,
• was das Post-Lyme-Syndrom ist,
• wie die Borrelien es herbeiführen und
• was zu seiner Fortdauer führt, wenn doch eine bakteriologische Heilung angesetzt wird.
3. Patienten müssen so lange in Therapie bleiben, bis sie frei sind von aktiven Symptomen. Andernfalls werden sie nicht vollständig gesund oder erleiden einen Rückfall.
4. Eine ausgedehnte antibiotische Therapie hat buchstäblich Tausenden von Patienten geholfen, bei denen eine vorangegangene kurzzeitige Therapie nicht geholfen hatte.
5. Schließlich: Wir müssen erkennen, daß bei manchen Patienten eine Borreliose im strikten bakteriologischen Sinne nicht heilbar ist.

2. MacDonald, A.B., Berger, B.W., Schwann, T.G. Clinical implications of delayed growth of the Lyme Borreliosis spirochete, Borrelia burgdorferi. Acta Tropica 1991; 48:89-94

3. Cimmino, M.A., Azzolini, A., Tobia, F., Pesce, C.M. Spirochetes in the spleen of a patient with chronic Lyme Disease. Am J Clin Pathol 1989; 91:95-97

4. Berger, B.W., Johnson, R.C., Schwann, T.G. Clinical and microbiologic findings in six patients with erythema migrans of Lyme Disease. Am J Acad Dermatol 1989; 21:1188-91

5. Kirsch, M. etal. Fatal adult respiratory distress syndrome in a patient with Lyme Disease. JAMA 1989; 259:2737-39

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8. Hassler, D., Riedel, K., Zorn, J., Preac-Mursic, V. Pulsed high dose cefotaximee therapy in refractory Lyme Borreliosis. Lancet 1991; 338:13

9. Steere, A.C., Dwyer, E., Winchester, R. Association of chronic Lyme arthritis with HLA-DR4 and HLA-DR2 alleles. NEJM 1990; 323:219-23

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11. Dorward, D.W., Schwan, T.G., Garon, C.F. Immune capture and detection of Borrelia burgdorferi antigens in urine, blood, or tissues from infected ticks, mice, dogs, and humans. J Clin Microbiol 1991; 29(6):1162-70

12. Asbrink, E., Hovmark, A. Successful cultivation of spirochetes from skin lesions of patients with erythema chronicum migrans Afzelius and acrodermatitis Chronica atrophicans. Acta Pathol Microb Immunol Scand 1985; Sect B, 93:161-163

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24. Zhang J-R, Hardham JM, Barbour AG and Norris SJ, Antigenic variation in Lyme disease borreliae by promiscuous recombination of VMP-like sequence cassettes. Cell 1997; 89:275-285 (weitere Publikationen zu diesem Thema, bei denen AG Barbour einer der Autoren ist).

25. Fallon, BA., Nields, JA, Lyme Disease: A Neuropsychiatric Illness, Special Article, The American Journal of Psychiatry 1994, 151:11, 1571-1583.