In der Einführung erklärt Frau Dr. Wilske, die Borreliose sei die häufigste von Zecken übertragene Krankheit in Deutschland, und das komplexe Krankheitsbild würde noch vielfältige diagnostische Probleme bereiten. Aber die Borreliose sei zunehmend überdiagnostiziert, insbesondere wegen einer unkritischen Deutung serologischer Befunde. Die Diagnose müsse sich in erster Linie an den klinischen Symptomen orientieren. Das Erythema migrans würde vorwiegend im Frühjahr/-sommer auftreten, die Neuroborreliose im Herbst und die Arthritis das ganze Jahr über.  In Ihrem Vortrag erklärt sie die Spezies und die OspA-Serotypen, die wichtig für die Impfstoff-Forschung seien. Eine Impfung, wie in Amerika, ist in Europa wegen der Heterogenität der Spezies z.Zt. noch nicht möglich.  Dann erklärte sie die LB-Diagnose-Kriterien des MIQ 2000 12 Lyme Borreliose [B. Wilske, L. Zöller, V. Brade, H. Eiffert, U.B. Göbel, G. Stanek in cooperation with H.-W. Pfister, MiQ, Quality Standards for the Microbiological Diagnosis of Infectious Diseases (Formerly: Guidelines for Microbiological Diagnostics), Established on behalf of the German Society for Hygiene and Microbiology (DGHM), H. Mauch, R. Lütticken and S. Gatermann (eds.), Lyme Borreliosis].

Die PCR hätte  folgende "Erfolgsraten": im Nachweis der Haut ca. 50 - 70%, im Liquor ca. 10 - 20 % und im Gelenkpunktat ca. 50 - 70 %.  Frau Dr. Wilske erklärte, dass demnächst vom MPI ein neuer zuverlässigerer Recomb-Immunoblot zur Diagnostik verwendet würde, der über die bislang kommerziell erhältlichen Tests hinausgehen würde. Dieser sei jedoch aus Gründen, die im Patentrecht liegen, nicht freiverkäuflich erhältlich. Erläutert wurde auch der Begriff der "gepaarten Seren" für die Neuroboreliose-Diagnostik und die intrathekale Immunantwort. Wesentlich sei, nachzuweisen, dass die Antikörper tatsächlich im Liqour gebildet werden. Deshalb müsste die Konzentration der Antikörper im Liquor höher sein als im Serum. Der Befund müßte im Kontext mit dem klinischen Bild beurteilt werden. Eine serologische Verlaufskontrolle sei nicht zur Therapiekontrolle geeignet.
Auf Nachfragen eines Arztes erklärt sie, dass dem MPI für die ambulante Serologie von der KV die Kassenzulassung genommen und nicht wiedererteilt worden wäre, obwohl das MPI das Nationale Referenzzentrum für Lyme-Borreliose sei. Eine Serologie durch das MPI sei aber im Rahmen eines stationären Aufenthaltes möglich.
 

Fallvorstellung: Linksseitige Facialisparese , Schmerzen im Bereich der LWS mit Ausstrahlung ins linke Bein, nachfolgend Ausdehnung der Schmerzen in Ober- und Unterschenkel und den Bereich der Schulterblätter, multilokulären Schmerzen, nachts verstärkt, Schmerzcharakter: "noch nie im Leben so starke Schmerzen gehabt "  Die Anamnese ergibt einen Zeckenstich ca. 6 Wochen zuvor. Im Liquor ist eine ZNS- Schrankenstörung mit intrathekaler IgG-Synthese nachweisbar. Die Schmerzen bildeten sich während der Antibiose binnen fünf Tagen zurück und wären nach 14 Tagen nicht mehr nachweisbar gewesen. Prof. Pfister meinte, wenn es innerhalb von 14 Tagen zu keiner merklichen Besserung käme, müsse man die Diagnose „Borreliose“ überdenken.
Auf Nachfragen aus dem Publikum: Der Liquor-Serum-Index wird i.d.R. nur mit dem IgG bestimmt. Ein IgG ohne Pleozytose und intrathekaler IgG-Synthese würde lediglich darauf hinweisen, dass eine Neuroborreliose durchgemacht worden ist. Diese sei aber nicht aktiv. Ein IgM-Serum-Liquor-Synthese würde nicht gemacht (lediglich in speziellen Ausnahmefällen). Das sei nicht notwendig und könne keine zuverlässigen Aussagen zur Notwendigkeit einer Behandlung geben. In der anschliessenden Diskussion räumte Prof. Pfister ein, dass die drei Kriterien des Bannwarth-Syndromes wie Schmerz, Hirnnervenausfälle, Liquorpleozytose zwar typisch für eine Neuroborreliose seien, aber  1/3 der Patienten  nur radikuläre Schmerzen ohne Hirnnervenausfälle und entsprechende Befunde  hätten. Wenn hier keine anderen Ursachen gefunden würden, sollte man evtl. eine probartorische Behandlung durchführen. Aber hier würde es Fälle geben, die nicht auf eine Antibiotika-Behandlung ansprechen. Man müsse deshalb vorsichtig sein, dies auf Therpieversager zurückzuführen, wenn nicht geklärt ist, ob die Diagnose NB richtig ist.
Auf Nachfragen: Bannwarth und Facialisparese würden sich bei ca. 90 % auch ohne Antibiotikabehandlung zurückbilden.
 
 

Fallvorstellung: 38jähriger Patient: 3 1/2 Wochen nach einem Zeckenstich ein leicht juckendes, ringförmiges Erythem mit zentraler Aufhellung, nicht schuppend, in der Mitte leicht erhaben  und scharfer, etwas unregelmässiger Begrenzung entwickelt hat.  Solch ein Befund sei bis zum Beweis des Gegenteils ein pathognomonisches EM. Als Therapie der Wahl wurden 200 mg Doxycyclin / d für 14 Tage (alternativ: Amoxicillin/Cefuroxim u.w.) empfohlen. Über Ceftriaxon gab es eine Studie in München, dass eine fünftägige Behandlung auch zur Abheilung des EM geführt hätte. Aber die Gabe von i.v. Ceftriaxon sei in der Frühphase etwas übertrieben und nicht routinemäßig zu empfehlen, weil i.d.R. die orale Antibiotikabehandlung ausreichen würde. Bei unklarer DD zwischen einem Erythem und einem Erythema migrans  könne auch Cefuroxim eingesetzt werden. Dr. Weber betonte: "Auch wenn das EM noch nicht ganz verschwunden ist, ist eine Fortsetzung der Therapie über zwei Wochen hinaus nicht erforderlich."
Frage von einem Teilnehmer: Wieviel Prozent der unbehandelten EM-Fälle später erkranken würden. Genauere Daten würden hierüber nicht vorliegen,  da  jetzt meist das EM erkannt  und antibiotisch behandelt würde. Es gibt gewisse Anhaltspunkte durch frühere amerikanische Studien, dass sich unbehandelt ca. bei 40 - 50 %  der EM-Fälle zu einer Lyme-Arthritis und Neuroborreliose entwickeln würde.
Auf Nachfragen, ob ein Erythema migrans immer eine Borreliose ist:  Es würde in Amerika inzwischen teilweise bezweifelt, daß ein EM immer eine Infektion verursacht, dies würde jedoch von Dr. Weber kritisch gesehen. Man könne eigentlich immer bei einem typischen EM von einer Borreliose ausgehen, vor allem wenn ein Zeckenstich erinnert wird. Wenn das EM untypisch  und kein Zeckenstich erinnerbar ist, würde es etwas schwieriger und es sei eine Differentialdiagnose notwendig.
 

Fallvorstellung: Männlicher Patient mit dickem Knie, verstrichene Konturen des Kniegelenkes, Unterschenkel geschwollen, Wade verhärtet, Knie nicht überwärmt, läßt sich frei bewegen, keine Meniskuszeichen, kann mit einfacher Ultraschall-Untersuchung untersucht werden. Die diagnostizierte Baker-Zyste sei unspezifisch, deshalb Kniegelenkspunktion. Da Flüssigkeit im Knie und hohe Leukozyten von 18.000    (68 % Granulozyten, 32 % Lymphozyten)  vorhanden sind, wird eine eindeutig entzündliche Gelenkerkrankung diagnostiziert, Rheumafaktoren würden nicht weiterhelfen, auch Gesunde hätten Rheumafaktoren.
Die Borrelienserlogie ergibt: IgG: signifikant positiv, IgM: negativ , IgG-Westernblot: p100 p58, p39, Osp 17. Die PCR ist  positiv. Aber  auch das sei, so Prof. Herzer,  kein Beweis für die Diagnose Lyme-Arthritis. Ausschlußdiagnostisch fand sich jedoch keine andere Ursache.
Behandlung: zunächst oral mit Doxycyclin 200 mg. 30 Tage oder intravenös mit Ceftriaxon 2 g. tgl. über 14 -21 Tage bei Persistenz. Behandlungserfolge würden sich sehr zögerlich zeigen. Die Titer würden ungeachtet des klinischen Verlaufs durch die Behandlung unbeeinflusst bleiben.
Keiner der o.a.  Befunde würde die Lymearthritis jedoch per se beweisen. Indizien für eine Lyme-Arthritis seien insbesondere.: Klinik einer  Mon-  oder Olygoarthritis, riesige Ergüsse, wenig Schmerzen, intermittierend, unterstüzend serologische Befunde: Borrelien-IgG-positiv, PCR-positiv (ca. 70 % Zuverlässigkeit).
Prof Herzer antwortet auf Nachfragen eines Teilnehmers,  dass Rheumatologie  ein sehr schwieriges Fach sei, man müsse hier immer kritisch sein. Wenn man Kriminologe sei und zwei Fingerabdrücke auf einer Waffe hätte, könne man den Täter nicht eindeutig überführen. So sei das auch bei der Diagnostik der Lyme-Arthritis. Es gäbe nie einen 100 % gesicherten Befund. Es gäbe leider sehr viele Nonresponder, die meisten seien jedoch Fehldiagnosen, bei „eindeutiger“ Diagnose seien das aber immerhin noch mehr als 10%. Die Ursachen sind noch ungeklärt (Persistenz, Autoimunität ?).
 
 

Fallvorstellung: „Benjamin kommt mit einem Ohrwatschen"
Das  8jährige Kind zeigte eine rötliche, livide Schwellung von Ohrläppchen und Ohrmuschel, die seit drei Monaten persistierte, sich nicht veränderte und leicht juckte. Anamnestisch ist ein Zeckenstich vorhanden. Hierbei handelt es sich um eine Blickdiagnose: Borrelien-Lymphozytom. Erforderliche weitere Untersuchungen sind eine LB- Serologie, ein EKG, um eine evtl. Begleitkarditis zu erfassen und ein gründlicher Gelenk- und Neurostatus. Regelmässig wird bei Kindern Amoxycillin für vier Wochen verabreicht. Sollte sich das Lymphozytom hierauf nicht zurückbilden, muss die Diagnose überdacht, die Compliance in Frage gestellt oder auch länger therapiert werden.
Borrelien-Lymphozytome treten vorwiegen akral auf, bevorzugt sind auch die Mamillen.
 

Es wurde eine CD zur Lyme-Borreliose auf der Veranstaltung verteilt, die in Zusammenarbeit von Instruct, La Roche und den Referenten dieser Veranstaltung hergestellt wurde.
Im Vorwort ist ausgeführt:
„Das komplexe Krankheitsbild verursacht auch heute noch vielfältige diagnostische Probleme. Andererseits wird die Lyme-Borreliose zunehmend überdiagnostiziert. In aller Regel geschieht dies aufgrund einer unkritischen Deutung von Laborbefunden. Die Diagnose bzw. die Verdachtsdiagnose ist in erster Linie mit typischen klinischen Merkmalen zu begründen. Insbesondere serologische Befunde können die Diagnose weiterhin untermauern oder ggf. auch eine Lyme-Borreliose ausschließen. Die unkritische Deutung vor allem serologischer Befunde führte in letzter Zeit dazu, dass mehrere ätiologisch unklare Syndrome, wie z.B. das chronische Müdigkeitssyndrom oder das Fibromyalgiesyndrom dem Spektrum der Borrelien-Infektion zugeordnet wurden. Darüber hinaus wurden weit entfernt von wissenschaftlichen Erkenntnissen lange Antibiotika-Kuren empfohlen. Das Internet dient auch bei der Lyme-Borreliose oft als Bühne, um pseudowissenschaftliche Außenseitermethoden zu bewerben.“

Da die Veranstaltung der Fortbildung von Ärzten dienen sollte,  war es sehr verwunderlich, dass wesentliche Fragestellungen und Probleme, mit denen die niedergelassenen Ärzte und vor allem wir PatientInnen konfrontiert sind, ausgespart wurden, insbesondere:
- Ursachen des sogen. „Post-Lyme-Syndroms“ und die in diesem Zusammenhang z.Zt. diskutierten Pathomechanismen wie z.B. Autoimmunität und/oder Persistenz.
- Weitere durch Zecken übertragene Infektionsmöglichkeiten, wie z.B. Babesien, Ehrlichien, Bartonella, Tularämie usw., sowie Mischinfektionen mit anderen nicht zeckenübertragenen Viren- und Bakterien
- Mögliche Ursachen von Seronegativität , wie z.B. cystische oder sogen. L-Formen, Schutz durch Umhüllung, intrazelluläre Nischen
- Aussagen zur Häufigkeit von Therapiewiederholungen mit Antiobiotika bei möglichen Rezediven
- Mögliche Zusammenhänge zwischen Multipler Sklerose, FMS, CFS und Borreliose

Auch muß man sich fragen wie bei jährlich bis zu 100.000 Neuinfektionen und dem Auftreten von wahrscheinlich 50 % Spätschäden an Herz und ZNS bei unbehandelten EM-Fällen davon gesprochen werden kann, dass die Borreliose zur Zeit überdiagnostiziert würde, insbesondere wenn man zusätzlich in Betracht zieht, dass in ca. 1/3 der Fälle trotz Infektion kein Zeckenstich oder ein Erythem erinnerbar ist.

 Die oben vorgestellten "klinischen Bilder"  werden ja seit vielen Jahren von den Unterzeichnern des Konsenspapiers von 1998 publiziert.
(Kaiser R et al., Frühsommermeningoenzephalitis und Lyme-Borreliose ­ Prävention vor und nach Zeckenstich, DMV aktiv, Thieme)

Daß andere klinische Bilder, wie z.B. Myalgien, Myositis Athralgien, flüchtige Arthritis, Irititis, Konjunktivitis, Karditis, Polyneuropathien kaum oder gar nicht erwähnt wurden, obwohl auch von den Unterzeichnern des Konsenspapiers in anderen Publikationen teilweise aufgeführt, ist etwas verwunderlich.
Weitere begleitende oder persistierende Symptome (Müdigkeit, Antriebsschwäche, Konzentrationsprobleme, usw.), die im Zusammenhang mit einer Borreliose auftauchen können, wurden ausgelassen, weil sie wohl nicht der Borreliose sondern der FMS oder CFS zugeordnet werden.

Es wurde immer wieder ausgeführt, dass die serologische Verlaufskontrolle schwierig sei. Letztendlich müsse man  sich hierbei immer am klinischen Bild orientieren.  Das MPI sieht, so scheint es, zuverlässige Parameter vor allem in der Weiterentwicklung des Recomb-Immunoblots. Auf andere z.Zt. laufende Forschungen an verschiedenen Instituten, z.B. zur PCR-Weiterentwicklung wurde nicht eingegangen (Hesch RD, Statement zur Borreliendiagnostik, Universität Konstanz, 15.04.1999).

Es wurde vor allem betont, dass die Serologie immer von erfahrenen Fachlabors durchgeführt werden sollte. Aber es wurde nicht weiter erklärt, warum das MPI keine Kassenzulassung mehr für die ambulante Serologie bekommt und was dies für Auswirkungen auf die Funktion als Nationalen Referenzzentrums für Lyme-Borreliose hat.  Hier wären dringend Erklärungen notwendig gewesen.
 

Fazit: Es blieben viele wichtige Fragen offen und Widersprüche und Unsicherheiten in der Diagnostik und Therapie wurden nicht geklärt.

Anmerkung:
Dr. Fingerle, Pettenkofer-Insitut München (auch NRZ)
Thema: Die Zecke und ihr Revier
Dieser Vortrag konnte leider von uns nicht dokumentiert werden.

München, 18.12.01
Jutta Zacharias
 

Weitere Infolinks zu dem Thema

Bettenworth V,  "Undercover" im Immunsystem
Die von Zecken übertragene Lyme Borreliose ist eine heimtückische Krankheit, die oft unerkannt bleibt und im fortgeschrittenen Stadium nur chwer zu therapieren ist. Jetzt gibt es Hinweise, wie die Erreger das Abwehrsystem ihres Wirtes überlisten

Brorson O, Brorson SH, In vitro conversion of Borrelia burgdorferi to cystic forms in spinal fluid and transformation to mobile spirochetes by incubation in BSK-H medium,Infection 1998 May-Jun;26(3):144-50

Mayer W, Kleber FX, Wilske B, Preac-Mursic V, Maciejewski W, Sigl H, Holzer E, Doering W, Persistent atrioventricular block in Lyme borreliosis., Klin Wochenschr 1990 Apr 17;68(8):431-5,

Preac-Mursic V, Weber K, Pfister HW, Wilske B, Gross B, Baumann A, Prokop J, Survival of Borrelia burgdorferi in antibiotically treated patients with Lyme borreliosis. Infection 1989 Nov-Dec;17(6):355-9

Horowitz R, Mefloquine and Artemesia: A Prospective Trial of Combination Therapy in Chronic Babesiosis, 13th International Scientific Conference on Lyme Disease & Other Tick-Borne Disorders,  Emphasis: Pediatrics & New Research, March 24-26, 2000 Hartford Marriott Farmington, CT, USA
 

http://bibd.uni-giessen.de/gdoc/2000/uni/d000056/d000056b.pdf

Doherty A, Persistence or Relapse of Lyme Disease despite "appropriate" or "conventional" antibiotic therapy: A Bibliography with Highlighted Full Abstracts.
This page contains citations and complete abstracts for medical and scientific articles from the National Institutes of Health (NIH), National
Library of Medicine (NLM) MEDLINE database about persistence or relapse of Lyme disease infection despite "appropriate" or "conventional"
antibiotic treatment.

Brunner M, Sigal LH., Use of serum immune complexes in a new test that accurately confirms early Lyme disease and active infection with Borrelia burgdorferi. J Clin Microbiol 2001 Sep;39(9):3213-21

Martin R, Gran B, Zhao Y, Markovic-Plese S, Bielekova B, Marques A, Sung MH, Hemmer B, Simon R, McFarland HF, Pinilla CJ  Molecular mimicry and antigen-specific T cell responses in multiple sclerosis and chronic CNS Lyme disease. Autoimmun 2001 May;16(3):187-92

Infektionsrisiko Lyme-Borreliose, Universität Heidelberg (1999)                          .